Accueil Contact
Centre dentaire Nicolet

Zone Patient

Photos avant/après

Suivi de traitements à
la maison



Formulaire de rendez-vous

Pour obtenir un rendez-vous, vous pouvez nous téléphoner au 819-293-2114 ou le prendre en ligne en appliquant la démarche suivante :

Prise de rendez-vous en ligne

  • Déterminez le jour et la plage horaire qui vous conviennent
  • Laissez-nous vos coordonnées complètes
  • S'il s'agit d'une première visite, veuillez remplir le formulaire pour ouvrir un dossier médical

Vous recevrez en moins de 24 heures, soit par téléphone ou par courriel, une confirmation de votre rendez-vous ou une proposition pour une nouvelle plage horaire.

Prise de rendez-vous

À partir de quelle date pouvons-nous planifier un rendez-vous :

Jour:    Mois:    Année:
Moment de la journée pour votre rendez-vous :

Je désire recevoir la confirmation du rendez-vous par : *

courriel
téléphone domicile
téléphone travail
Commentaires, questions?

Renseignements personnels

Prénom : *
Nom : *
Sexe : F    M
Age :
Adresse :  
Ville :
Code postal :
Téléphone où vous
joindre : *
Courriel : * 

 

Nous vous remercions d'avoir pris le temps requis pour remplir soigneusement ce formulaire.  Il nous fera plaisir de vous recevoir lors de votre prochain rendez-vous