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Centre dentaire Nicolet

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Suivi de traitements à
la maison



Formulaire de première visite

Lors d'une première visite, il est important de remplir un formulaire nous fournissant l'ensemble des renseignements relatifs à votre état de santé. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à le remplir en ligne et à nous l'acheminer via internet, ou encore, à l'imprimer et à l'apporter lors de votre première visite.  Veuillez prendre note que toutes les informations qui nous seront transmises demeureront confidentielles.

Toute annulation de rendez-vous devra être soumise par téléphone ou par courriel au moins 48 heures à l'avance, sans quoi vous devrez débourser des frais de services.

Renseignements personnels

(les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires)
Nom :
Prénom :
Sexe : F   M
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone domicile :
Téléphone travail :  Poste : 
Cellulaire :
Courriel :
Date de naissance :       Année : 
Nº d'assurance
maladie :
Expiration : Année :    
Nº d'assurance
sociale (facultatif) :
Si vous avez moins de 18 ans, inscrire le nom du parent/tuteur:     Parent ou Tuteur
   M. Mme
En cas d'urgence, contacter :
Raison de votre visite :
Adressé par :

Histoire médicale

Poids :
Taille :
Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? : 
Si oui, raison :
Nom de votre médecin:
Téléphone de votre médecin :  
Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?
Si oui, veuillez indiquer lesquels ci-dessous :
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ?
Spécifiez :
Prenez-vous des anovulants ?
Des hormones? Spécifiez :
Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement ?
Êtes-vous enceinte ?
Allaitez-vous ?
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de :
Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle) ?
Fièvre rhumatismale ?
Problèmes sanguins:
    Hémophilie ?
    Saignements prolongés ?
    Sang clair ?
    Anémie ?
    Autres ? Spécifiez :
Tension artérielle (pression) ?
Rhumes fréquents ou sinusite ?
Tuberculose ou problèmes pulmonaires ?
Troubles digestifs ? Spécifiez :
Ulcères de l'estomac?
Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose?)
Troubles rénaux?
Urinez-vous souvent?
Infections transmissibles sexuellement (ITS) ?
Diabète?
Troubles thyroïdiens ?
Maladies cutanées?
Problèmes oculaires ?
Arthrite?
Ostéoporose?
Prenez-vous des biphosphonates?
Épilepsie?
Troubles nerveux ?
Maladies psychiatriques ? Spécifiez :
Maux de tête fréquents?
Étourdissements, évanouissements ?
Maux d'oreilles?
Rhume des foins ?
Asthme?
Êtes-vous fumeur?
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie ?
Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ?
Êtes-vous séropositif (SIDA) ?
Avez-vous des prothèses articulaires ?
Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez ?
Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits:  
Aliments
Latex
Pénicilline
Aspirine
Iode
Sulfamides
Codéine
Anesthésie locale
Autres antibiotiques:
Autres. Spécifiez:
Consommez-vous des drogues ?
Consommez-vous de l'alcool ?
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?
Si oui, lesquelles et quand?
Craignez-vous les traitements dentaires ?
Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste ?
Commentaires :

Histoire dentaire

Dernière visite chez le dentiste : 0-6 mois    6-12 mois    + de 12 mois
Traitements reçus :
Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants ?
Démonstration d'hygiène buccale ?
Traitement des gencives ?
Traitement d'orthodontie (broches) ?
Traitement de canal ?
Obturations (réparations) ?
Couronne(s) ou pont(s) ?
Prothèses complètes ou partielles ?
Traitement de chirurgie buccale ou extraction ?
Implants dentaires ?
Radiographies dentaires ?
Autres ?

 

Nous vous remercions d'avoir pris le temps requis pour remplir soigneusement ce formulaire.  Il nous fera plaisir de vous recevoir lors de votre prochain rendez-vous.